| 概 要 |
1．開会挨拶 地域包括支援センター所長
2．自己紹介
3．会の目的：病院と地域の連携課題を検討（別紙：地域包括ケアシステムの構築体制図）
4．議事
１）認知症ケアリーダーの方向性
ア.「今後における認知症ケアリーダー会」の活動等に関するアンケート結果
6病院中、4病院が廃止、2病院がその他という結果。
「廃止」を支持する声として、意義・必要性・継続性への問題があるのではない、「その他」は
改善や方向性の再検討を提案しており、継続の余地を模索するもの。
イ.今後の方向性
廃止について、6病院中5病院が挙手する。
1病院 「ケアリーダーをしている者から、継続を希望する意見があった。」
⇒結果：令和8年度より、認知症ケアリーダー会は廃止。
後日、認知症ケアリーダーへ「廃止となった旨の通知」をする。
今後は、在宅医療支援センター等と連携し取り組んでいく。
２）入退院時の支援ルール
ア.65歳未満の脳卒中発症者への支援実績、依頼
R6年度 6件、R7年度 2件、R8年度（4～7月）2件
今年度2件訪問しての結果を教えて下さい。
⇒今年度２件訪問。昨年度は市立病院２件、今年度はJCHO宇和島病院1件、徳洲会１件だった。
血圧を一度も測ったことがないっていう働き盛り世代が、ある日突然日常生活や仕事を奪われてし
まう。
ここに私たち市の保健師が早期介入すべき大きな課題があるなと感じています。
高額レセプトの方の血圧や通院状況、健診の有無等について説明。
病院から発症者の方の情報をいただくことで、私たち保健師が早期に家庭訪問を行って、再発防止
に向けた生活支援とか受診勧奨を行うことができる。改めて退院前の市への通報のご協力をお願い
したい。
イ.「宇和島圏域 医療と介護の入退院支援に関する調査」の実施（7月）
⇒2040年に向けた救急医療の逼迫に対応するためにも、医会連携のスムーズなつなぎが必要。その
中で、連絡漏れとかタイミングのずれが今生じているかどうかの調査を行っている。
病院からケアマネの方に情報が流れていない場合というのは、ケアマネも病院に情報提供ができな
いという現状もある。今回の調査は12病院の地域連携室、圏域の居宅事業所57カ所、に調査を7月
に実施。
調査の内容
・情報連携のタイミングと実績：入院患者さんのうち医療機関へ情報を提供した件数、及び入院後
3日以内に情報を提供した件数、それから退院の時に7日前までにケアマネに連絡ができたかどう
か。
・ACPの連携：地域連携室が介入してACPについて医師確認や地域と共有できている件数、ケアマ
ネがACPを把握している件数。
・地域連携室：重症化予防の観点から65歳未満の脳卒中発症者のうち、医療機関から市町村に連絡
票を用いて実際に連絡した件数、それから家族の拒否によって連絡できなかった件数。退院が可
能な状態だけれども、施設の受け入れ不足や在宅の環境不足ということで、退院できない患者件
数。
心不全の患者が増えているという実態があるということで心不全の件数。脳卒中に次いで循環器
の問題がある。
・ケアマネージャー：身寄りのない方の支援。介護報酬外の支援にかなり時間を要して問題。
・その他：夜間・休日の急変時に、かかりつけの先生と連絡相談が可能な件数など。
それらを聞くことで、①日常の療養支援の現状、②入退院支援、③急変時の対応、④看取りの課
題について解決を見出していきたい。
実際の数値をみて、１１月に分析し、保健所で２月以降に結果を返し共有しようと計画してい
る。
３）ACP普及啓発
ア.宇和島市版終活ノート「私の人生会議ノート」
・65歳到達時に交付される介護保険被保険者証とともに「人生会議ノート」送付
イ.医療機関のACPの取組み
医療機関でのACPの取組、また患者や家族のACPの受け止め方や現状について教えてください。
⇒ACPについて 緩和ケア委員会でいつも話題にでてきる。
外来 緩和認定看護師が話を聞くケースは増加している。病院を挙げて変わってきているかと言
えば、そうは変わらないのが現状。
⇒具体的な取り組みはない。人生会議ノートの冊子を外来へ置いているが、減ってはいる。
追求していないので、どこまで浸透しているか不明。
認知症、寝たきりなどレベルが落ちている人には聞けていない。
患者が人生会議ノートを持ってこられ、胃ろうを望んでいなかったが、ちょっと意識レベルが落
ちた時に、家族の方と相談した時、そういうわけにはいかんねって言って、本人の考えが尊重さ
れなかった。タイミングとか難しい。
⇒入院時にすべての患者へ、希望を確認するようにしている
入院時にはこの考え方だったけど、今はどう？と医師がきいている。
本人より家族から主に聞き取っている
若いから、高齢だからという年齢だけで決めるものではない 本人の意向にあっているかどうか
疑問
元気な時に本人と家族と話し合ってほしい。
⇒入院時に医師から確認とっている。「急にあの場であのように聞かれるとは思わなかった」と言
われた。
地域連携室も、医師との話をきいて希望を確認するようにしている。
医師からだけではなくて、特に介護とか地域包括では、どちらに帰りたいか、どうしたいかとも
聞くが、なかなかまだ決めかねている場合も多く、これからなのかなというふうに思う。
看護師もラダー別に応じてACPの研修も毎年やっている。それでもやっぱり現場ではなかなかと
いう印象もまだある。継続して教育も必要。
⇒８０％病院で亡くなる方がいるなかで、私達が担うもの、最期、ここでよかったといわれるよう
にしたい。
入院時に、医師確認書（事前）入院時点での考えを聴く。病棟が変わったり、慢性期の場合も、
間で確認とらせてもらっている。
看護師のラダー研修でACP研修を実施。
研修医、DNAR何もしないんでしょう。と医師の理解が進んでいないと感じることがある。医師
への教育も必要
家族で話す機会を増やして事前に確認しておくこと必要。
⇒配布したものは外来へ。興味ある方は取って帰っている。
病院は治療して元気になって回復してもらう。違和感あり。病院では話しにくい。医療のなかで
の確認はしている。
普及イベントで繰り返しされる方がよいのでは。
人生会議ノートを説明する講座テキストを作成したい。ご意見いただいた中で、家族で話し合う
事、早い時期にするなど大事であることわかった。その他に、盛り込んだらよい内容はあります
か。
Ｑ講座の中で、「病院に持って行った方がいいよ」と言ってもらう。病院へ届く手段を考えても
らう。
→配りっぱなしではなく、愛南町は講座して出向いていると話していた。地道に普及、理解して
もらえるよう行動を起こしてもらえるような働きかけをしていきたい。
⇒どういう方法でACPをつなげていくか？
身寄りがない人でケアマネが聞き取った場合、きさいやネットにそれを載せれば皆が共有でき
るとか、ICTが圏域バラバラなので、そこがつながってないため、消防にさえ情報がいかず、
消防も困るっていうのが圏域の課題だと思う。ICTがバラバラなので、それをどうつないでい
くか？
ACPの質問項目や病院で事前に聞き取られる内容、地域が人生会議に載せている内容の表現が
別々だと、家族も迷う。共通でルールを決め、やっていく時期なんじゃないかなと感じてい
る。
⇒人生会議ノートは、当時の課長が、DNARにしないという考えがあった。
この人生会議ノートをきっかけに、家族で話してほしいっていうのが実は一番で、ツールの一
つとして考えてほしいというのがあった。そのため、医療機関で主治医が聞く人工呼吸や延命
措置のことは、わざと外していた。
医療機関には、このページだけでも持っていくんだという形でも良いかと考える。
⇒ノートには、書けるところと書けないところがある。
まだ考えづらい部分がある。
お金の情報とか、個人情報があるので、人生会議ノート、全部を病院までもっていくのは難
しいのではないか。ねらいを定めていくと、病院にとっても狙いがある。
別の様式で病院と共有できる別冊があるといいのかなと思う。
やるとしたら、お一人様の身寄りがない、兄弟いても疎遠な方について、一番優先順位を上げ
て説明していく、狙いをきちんと定めてやっていくのも、病院にとってメリットが少しはある
のかなと思う。
みさいやネットに、ACP取った後の紙をアップするなど。
⇒病院側としては、DMARも必要。
人生会議ノートに切取り線を入れるなどもいいのではないか。
病院はお薬手帳をみるので、それに挟んでおくことができれば助かる。
ウ.宇和島地域在宅医療支援センターの活動
今年度、「宇和島地域在宅医療支援センター」が立ち上がり、様々な取り組みを計画されている。
在宅医療支援センターの目的やACP、看取り力向上の研修について、情報提供いただきたい。
⇒令和8年4月1日、宇和島市医師会のエリア（宇和島市、鬼北町、松野町）で在宅医療支援センタ
ーが設置。
目的は、在宅医療に必要な連携を担う、包括的継続的な在宅医療提供体制の構築、在宅医療に関
する人材育成、地域住民の普及啓発、さらには災害時の体制構築。
連携を担う拠点づくり、研修会、行政連携、既存の会議に参加予定。
宇和島圏域の在宅医療支援センターについて県としての狙い若しくは期待するものがあればお聞か
せ下さい。
⇒いろんな会議の中で、市立病院の救急に軽症の高齢者が次々と搬送されて空きがない、施設への
退院調整が看取りがないと、なかなか難しい、医療依存が高いといった理由で、本当に膨大な時
間がかかり困ってる、疲弊してる事をお聞きし、それは市立だけではなくて、他の病院でも、本
当に起こっているようなところで、本当に救急車で搬送された患者を引き受けたいけども、病院
から出先が在宅も難しいし、かといって施設に空きがないという事をいろいろ聞いてきた。
今回、センターができ、在宅医が力を貯めて、どんどん在宅医として活動してもらえれば、少し
の解消にもなるというところはあるが、時間がかかるということ、医師の高齢化、訪問診療は難
しい、そこまで手が伸ばせないことも伺っている。簡単に在支センターができたからといって、
在宅への道が広く開かれたわけではないけども、研修会とか関係者の理解を深めながら進めてい
こう、これからこの地域で活躍してほしい。
関係者としましても、行政の立場としてデータの提供であったりなど、一緒にやれたらいい。
ゆくゆくは、看護師の業務負担とかいうのもできればいい、最終目的は壮大だが、地域で盛り立
てたい。
5．情報共有
１）多職種連携研修会
・看取りについて、在宅医療支援センターとの共催の研修会を計画中
２）認知症ヒアリングフレイル事業
・加齢による難聴が認知症の因子となるヒアリングフレイルの対策として、サポーター養成講座を受
講予定。
・認知所VR体験講座について紹介。
３）施設ボランティア（元気づくりサポーター）
・受け入れを登録した医療機関とか介護事業所でボランティア活動として、サポーターが参加希望す
る施設を事前に登録をし、リクレーションの参加とか見守りなどを行うことができる。
４）みさいやネットを活用した「在宅医療の効率化のためのデジタル化及びICT導入促進に係るモデル事業」について
・２０４０年に向けて在宅患者が増加するにつれ、現場は逼迫。国の補正予算活用し、ICT化 鶴
岡・宇和島・新潟市の３市が連携。単一の機関ではなく、地域全体でＢＣＰ化。単独の施設では限
界あり。
平時から、みさいやネットをベースとして、災害時の連携した有事モードBCPを取り組む。
6．閉会 |
