| 概 要 |
開 会
１．開会
所長挨拶
自分らしく過ごすための専門職の連携の場。みさいやネット、退院時のフォロー、ACPの啓発等ご意
見いただきたい。
●自己紹介 新メンバー3名
●経過説明・地域包括ケアシステムについて
本会は、必要な医療と介護サービスが切れ目なく提供できる仕組み作りの課題を検討し、方向性への
ご意見をちょうだいするため、下部組織に繋ぎ、看護連携推進会議と連携を取りながら進めていきた
い。
２．議事 【会の目的：地域課題の抽出と今後の検討】
１）ICTによる情報ネットワークの構築
●みさいやネット進捗状況報告（大江補佐）
ポータルサイトで社会資源の情報配信開始。みさいやネット共有は増加しているが、共有はまだま
だ。
●みさいやネットの登録拡大･･･介護保険申請時の全員登録検討開始
なるべく全員が登録できる流れを作りたい、簡易な受付を検討する
●生き活きうわじまLifeの内容拡充･･･訪問のできる歯科医院、地域資源情報の追加
⇒この間も家具の移動や庭木の剪定の依頼があった。べんりーさん商店街の中にあったが、電話がつ
ながらなかった。ケアマネの本来の業務以外でも突発的な依頼があるため、助かる。たくさんの情
報があると情報提供できるので助かる。
●特別養護老人ホームと関係機関のトライアル
連携先の居宅介護支援事業所と共有するところから始めてもらうこととなった。
●みさいやノート運用について･･･現状報告、周知チラシ・説明チラシ検討
⇒（所長）処方情報は多いためヒットすると思う。介護保険申請のタイミングで登録することがうま
くいき、紐づけ・連携ができると、救外でも役に立つはず。
２）医療機関との連携
●退院支援チラシの配布方法やその後
⇒先日再度現場に確認した。宇和島市以外の方が知りたいという人がいた。退院した人が私の周りの
人に広めたいといって持って帰ったと言われた。連携室SWが渡していると聞いていたが、市立は
病棟看護師と連携室の両方ですすめていきたいと考えている。
●地域連携室との連携･･･8/21「地域連携実務者会」終了後に市内医療機関連携室さんと支援方法の共
有（予定）
３）ACP啓発 宇和島市版終活ノート「私の人生会議ノート」普及
●身寄りのない方（親族の支援が受けがたい方含む）の生活支援サービスに関するアンケート調査報告
（社会福祉協議会）
●身寄りのない方の医療機関での現状、現場の困りごとなど
近年、包括でも身寄りのない方の支援が急増している現状がある。の介護保険外の生活全般のサポート
に関する設問では、支援が必要な方約８割。特に内訳としては、金銭管理、通院介助、定期訪問、支払
い代行用務が高いという結果だった。
皆さんの困りごとはないか？
⇒独居、ＡＤＬ低下、認知機能低下、服薬管理や清潔管理ができない、これら情報として得られるか
どうか。
状態が悪化したとき、意思決定のプロセスが必要。市立に送った後にどうなっていくのか、僕らで
はわからない。実際、これまで全くいない人がいない。他県には家族がいるという人が多い。聞け
ないケースをどうするか？という問題はある。
⇒どこの病棟に聞いても、本人しか記入できないので、他いないかなあと探す。今大丈夫でも急変し
て分からなくなるため連携室にもお願いして対応している。休日の対応が困る。病棟だけでは片付
かない問題。
救急外来では、何歳かも名前もわからないという人が運ばれてくるが、たどりたどって身元を探
す。
地域含めて、協力してもらっている。
⇒薬局の構造上、身寄りがないかどうか分からない。話し好きな人が会話の中で分かるもの。
薬局上、身寄りがないという調査のしようがない。質問することもない。
友人が代わりに薬を取りに来るというケースもある。困っていることない。認知機能がおちている
のか精神疾患なのかわからないケースがあるが、いきなり薬局が家族に連絡することはおかしいと
思う。
普通に薬局にくる分には問題ない。
⇒リハビリの視点で話すと、地域連携室頼りにはなる。誰かに繋がったりサービスが入ってから退院
するケースが多い。スムースにいかないケースもある。サービスを利用せずに退院するケースや退
院後の様子が心配なケースはあるが、追えない。転倒しそうだけど、とりあえず動線確保している
から大丈夫か・・と思う。
⇒自施設だけの話であるが、ケアマネが探してくれているのだろう。他県に家族がいたら契約が出来
ている。
一昔前には、本当に誰もいないケースはあったが、今は困っていない。
⇒地域連携室としては探して、実務者会議で身寄りをどうにか探しながら医療費の支払いなど対応し
ている。本人の意思疎通難しければ金銭管理に困るため、後見に繋げる。身寄りがいなければ施設
にもつながらない。疎遠な場合は間に連携室が入って対応している。経済的な負担もある。訪看な
どサービスにつながらない。
⇒親戚つきあいもあったり、友人が後見人代わりになり対応したケースもある。
市に問い合わせている。言えないけど、誰か身寄りにつながったケースはある。
本当にいない方も、探せば誰かはいるのかなという感じ。一生懸命探している
⇒兄弟も減ってるし、都会に出ているし、関係が希薄化している。あと３０年経つともっとシビアに
なるのかなと思う。子供がいてもすぐ対応出来る所にはいないし、日頃からも付き合いもない家族
が判断できるのかとも思う。
⇒あまり浮かばない。保護課や包括が対応しているかと思う。
●「私の人生会議ノート」家族で話し合うには？
⇒いい試みだと思う。話すきっかけになると思う。資産情報もあるが、実際亡くなったときにどこに
どういう資産があるかわかるのに参考になるか。意思決定についても、書き込みがあると有効かと
思う。
⇒昨年銀行のことが分からなかったし困った。何かが起こらないと話すことはない。
今の若い人たちにも周知できたらいい。子供の立場から。広報で配布もいいかも。
⇒「もしばなゲーム」で集まってもらって、重要性を理解したらそこから人生ノートありますよ～。
直面して初めて始めて分かるため、企画してもいいのではないか。
個人資産とか、暗証番号は亡くなった後、パスワード入れてあけないといけない。誰がやっても無
理。
暗証番号を預かるサービスもあると聞く。インターネット銀行は難しい。今後考えとかないといけ
ない。
⇒どんなタイミングで市民に広めるか？いろんなタイミングで。興味がある人、いきいき体操の利用
者の中で一緒に体験してみるとか。病院でも月１回健康教室している。その中で話してもいいな。
そこで、自分にも当てはまるなと思ってもらうこと。介護保険始まる前の段階で触れることが大
事。
宇和島のアプリポイントをもらえると良い。
⇒初めから全てを埋めようと思っても無理。聴き取り難しい。
参考書として、母に「これはどうするの？」と部分的に聞いている。チェックリストのような感
じ。
中身をみてもらうだけでもいいのではないか。書いてもらうではなく、部分的な関わりでいい。
話すことが目的。数ヶ月経つと、内容が変わってしまう。
⇒親にも書いてほしいがすぐには言いにくい。家族が助かる。ノートの情報量が多い。
金銭管理に関わることは家族以外には言いにくい。元気なうちに早めに家族内で共有すること。
⇒自分の両親にいったら、書きたくないといわれた。書いてしまったら終わってしまうという感じ。
日常的な会話の中から確認するもの。勧めたらいいなと思うけどタイミング難しい。
⇒いい物なんだけど、タイミングは難しい。書けるのは現役世代かな。
例えば同窓会とか、保険の切り替えとか、書き方教室など。オピニオンリーダー等、地道に勧め
る。
⇒親の介護に直面してみて、弱ってからでは話しにくいなと思う。理解しないと活用難しい。
説明する場において、事例を用いて、必要性を感じてもらうのもいいかも。
７５歳後期高齢の案内と同時に送るのもいいかと思う。
⇒延命するかしないか。欲しい情報になかなか辿り着かない。本人の意思、聞くタイミングがあるの
かないのか？を知りたい。
⇒訪問看護の現場ではずばっと聞く。延命処置の話は結構聞いてる。明日急変するかもしれないとい
う場面がある。ステーションの方針。
⇒今朝の話で、あと数日かと思う方の亡くなってく課程の説明を家族に話した。
そうしても看取りに入ったら、パニックで救急車を呼んでいたりする。
⇒実際の場面になると、本人に聞きにくい。
家族、兄弟がいてもずっと疎遠な人で、兄は生きることを望んでないと思うと言われたことある。
本人が一生懸命生きたいと言われてびっくりしていた。そのケースは最期まで治療を続けた。
元気なうちに確認しても、直前には変わる可能性もある
一人でも多く、事前の意向を確認してほしい。
⇒入院時と元気になってくると、意向は変わる。
身寄りのない人のためのコンサルタントチームがある。誰かは決断しなければならないため、過去
１回あった。Dr達が話し合って、病院判断に預けられた際、延命治療をする？
→今はあまり延命しない
⇒（包括）・若い頃からも、高齢者に対しても、どちらも進めて行かないといけないと感じる。
・行政だけでは無理。皆さんの力をお借りしたい。
・決めていても変わることはあるのは前提。
●健診会場での周知
保険健康課でポスター掲示していただいている。継続をお願い。
●今年度版秋頃完成予定
３．その他
●新事業）認知症検査事業について
●「多職種連携研修会・定住自立圏合同研修会」
9月12日（金）午後 宇和島市役所２階大ホール
テーマ「身寄りなき時代の職種連携のあり方とは
～「身寄り問題にアプローチするガイドブック」から学ぶ～」
講師：佐藤 もも子先生（社福 東(とう)御(み)市社会福祉協議会相談支援係長・主任相談支援員）
●「宇和島市在宅医療介護連携市民公開講座」
8月9日（土）午前 パフィオうわじま大ホール
テーマ「攻めのリハから街のリハへ筋肉革命95を実践する健康医療福祉都市構想とは」
講師：酒向 正春先生（ねりま健育会病院 院長／ライフサポートねりま 管理者）
●次回開催について（R8.2月頃）
４．閉会
|
