| 概 要 |
１．開会挨拶 地域包括支援センター所長
２．自己紹介
３．会の目的：課題の抽出と今後の検討（別紙：地域包括ケアシステムの構築体制図）
地域包括ケアシステムの構築体制図説明
課題を検討し、今後の方向性へのご意見を賜る場
４．議事
１）ICTによる情報ネットワークの構築
ア．利用状況報告「みさいやネット」
（ア）みさいやネットの登録拡大…介護保険申請書に登録同意欄を記載
総合病院（新規）導入検討
導入理由：退院支援に必要な情報を事前に共有できるメリット
R8、4月からの「申請書の同意欄」追記で上昇している
（イ）みさいやネット連絡ノート運用について…現状報告
現在４名利用。ノート上で家族、事業所間で情報共有でき、かかりつけ医とダイレクトで共有
できるメリットあり。
各組織においてみさいやネットについて周知いただきたい。
イ．利用状況報告 生き活きうわじまＬｉｆｅ「社会資源」
インフォーマルの掲載、アクセス数 ゆるやかに上昇
県下で 東温市や八幡浜からのアクセスあり
ウ．生き活きうわじまLife「地域づくり」…各圏域による互助・公助
生活支援介護予防について
介護保険の公的サービスだけではなく、生活支援の取り組みなど掲載
市内３カ所の事業所へ委託し、生活支援コーディネーターを配置している。
有償サービスの内容、圏域によって取組内容は様々。
２）ACPの普及
ア．宇和島市版終活ノート「私の人生会議ノート」普及
・65歳到達時に交付される介護保険被保険者証とともに「人生会議ノート」送付
イ．各機関の看取りやACPの取組状況、人生会議ノートの活用方法
現在、社会福祉協議会さんが「終活講座」の実施や、先日は三間地区の地域づくり推進事業所のも
みの木が「エンディングノート講習会」を実施し、ACPの普及、人生会議ノートを活用していただい
ている。
現在の各機関の看取りやACPの取組み状況、人生会議ノートの活用方法等についてご意見をお聞か
せ下さい。
⇒患者へ人生会議ノート、渡すことはない。
がん患者のターミナルなど市立から紹介がある時は、積極的な医療はしないという申し送りあり。
ACPについては初回訪問した時に聞いている。
⇒病院内緩和ケア委員会で取り上げてはいるが、どの場面においても必要だと考えているが、医師に
はまだ認識不足。認定看護師が外来によばれていくときもあるが、なかなか進まない。
人生会議ノート 親に渡そうかと思うと躊躇してしまう自分がいる とっくに８０過ぎては居る
が。
終活をしなさいと言っている気がして・・。
延命に関して個々の意識は持っているかと思う。
⇒ACP 薬局は取り上げていない。 県下 こういうことを薬剤師も知らないといけないという流れ
あり。
今治で週末、研修会がある。普及、知識を得る土台ができつつある。
去年から、部数が足りないから？各薬局にまわっていない。
親が書きたいといえば渡せるが、子供からわたすというのは「死になさい」というイメージを持た
せてしまう。
⇒リハの立場からいうと、ACPに関して深く話したり、意識して話したりすることはない。意識は低
い。
病院としては、成年後見人制度に関する研修はした。対応の仕方など学んだ。
訪問看護が、終末期の方に対して、外に出て買い物をしたいという申し出に対応したと報告あっ
た。
個人的には、整形疾患の方に話している。実際、紹介しているが、どこまで記入したり、活用して
いるかというのはわからない。
⇒人生会議ノートできがよくってすごいと思うが、訪問看護からいうと、介護保険被保険者証と送ら
れてきても書くかなって感じはする。
90歳の母は自分で書けない。
ACP 施設は入所の段階で確認している。訪問看護としては、緊急時の同意書として医師がとって
いる。
心肺停止した時にいかなる時も救急車を呼ぶのか、呼ばずに施設内で医師を待って死亡診断書を書
くか聞いている。施設入所者はほとんど呼ばなくていいと言う結果だった。
⇒ACP普及、まだ不十分。チラシをみて、希望する方が医療スタッフと話ができるようにはしていき
たい。
院内に置いている分は、持ち帰ってくれているよう。持ち帰った方がどのように使われているかは
不明。
院内で一緒に書くと言うことは少ない。
人生鍵ノート残り少なく、地域連携室で管理し、必要な人へ渡している。
⇒状況によって担当者に意向を確認することはある。
父が急な肺炎で悪くなった。医師が直接、父へ「どうするか」と聞いてきた。人の気持ちはいろい
ろ変わる。
人生会議ノートを母へ差し出したら「こんなの書いたら終わってしまう」と言われた。
紹介までは出来るが、内容まではわからない
⇒地域のケアマネにACP把握しているかどうかとアンケートを取り、今年の実数を把握しようとして
いる。
ACPの情報がつながっていない。つながる方法を検討するために調査している。
本人に聞いたほうがいいとは思うが、むずかしいのが現状。
⇒ACPをつたえる機会は少ない 人生会議ノートの情報提供も、場面は少ない。
専門職として、ともに広めていくということは認識しているので、介護予防一体的事業ですすめて
いる看護師が、これが必要な方へ、人生会議ノートを薦めて行けたらと思う。
若い保健師にも情報共有しながら、理解を深めてもらい、地域の必要な方に広めて行けたらと思
う。
⇒人生会議ノートは、死んだ後のことのエンディングノートと、生きている時に人生会議をするとい
う人生会議のハイブリッドであると思う。生きているうちに、早いうちで人生会議をされていい。
リビングウェル、延長線上にある。家族で話し合うきっかけづくり。
エンディング部分が入っていると、親に渡しにくいとか、相談しにくい部分があるので、人生会議
の部分に関しては、それを利用して家族で話をしてもらうというきっかけにしてもらうというのが
一番良い。
救急場面で病院にはノートもっていけない。実際、医師から家族が「どうしたいか」聞かれる場面
が多い。家族との会話を増やすためのツールということで使っていった方がいいと思う。
ウ．宇和島地域在宅医療支援センターの活動
令和8年4月1日、宇和島市医師会のエリア（宇和島市、鬼北町、松野町）で在宅医療支援センターが
設置。
目的は、在宅医療に必要な連携を担う、包括的継続的な在宅医療提供体制の構築、在宅医療に関する
人材育成、地域住民の普及啓発、さらには災害時の体制構築。
連携を担う拠点づくり、研修会、行政連携、既存の会議に参加予定。
エ.在宅医療支援センターとの連携した取組
⇒研修会に参加していきたい。
⇒協力したり研修会に参加したい。
⇒研修会に参加したい。
⇒初任者研修で看取り講座として山内管理者が人生会議ノートを使って説明している。
⇒多職種連携 関係者との実務者研修 年１回 今後立ち上がるか？
実際動いているものと認識。
現在、会議はない。既存の医療圏域の会議はあるが、愛南町や西予市も含まれている。
新たに立ち上げるという意味があるかどうか？
新たな会議体ではなく、既存の会議体を活用していく。
⇒私自身、わかっていないとだめ。研修会に参加したい。
⇒研修会に参加して周知していきたい
５．情報共有
１）多職種連携研修会
・看取りやACPについて、在宅医療支援センターとの共催の研修会を計画中。
２）認知症ヒアリングフレイル事業
・加齢による難聴が認知症の因子となるヒアリングフレイルの対策として、サポーター養成講座を受
講予定。
３）入退院支援ルール 南予圏域調査（保健所主管）
今は、治し支える医療に変わっている。連絡漏れで搬送される事案あり、施設へ戻れないという課
題あり。
病院・居宅・包括へ調査。連携ルールの確認、65歳未満の脳卒中発症者の数、７月３１日時点で、
退院できるが施設の受け入れができないケースがどれだけあるか、ケアマネには身寄りがない方、家
族がいないシャドーワークの実態をつかもうとしている。
実数を見える化 在支へ情報提供したり、保健所で２月以降に結果を返し共有しようと計画。
４）みさいやネットを活用した「在宅医療の効率化のためのデジタル化及びICT導入促進に
係るモデル事業」
２０４０年に向けて在宅患者が増加するにつれ、現場は逼迫。国の補正予算活用し、ICT化 鶴
岡・宇和島・新潟市の３市が連携。単一の機関ではなく、地域全体でＢＣＰ化。単独の施設では限界
あり。
平時から、みさいやをベースとして、災害時の連携したBCPを取り組む。
５）その他
ナースの会、医師会もなくなり、小規模になっている。訪問看護師の高齢化、以前のような横のつ
ながりがない。横のつながりを持って、ライングループを作って、会議の内容を共有しようと頑張っ
ている。みさいやネットが知らない間に使えなくなったという意見もあった。有事に協力出来ればと
思うので、ライセンスの更新等、ストローさんと改善したい。
⇒ストローハットへ情報伝え対応してもらう。
６）閉会
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