| 概 要 |
１．自己紹介
２．ワーキングの目的
地域包括ケアシステムの構築体制図説明
地域包括ケアシステムにおける在宅医療看護介護連携部会の下部組織として位置づけ。
主に、みさいやネットの利活用を進めること、医療と看護、介護と一体的に提供することを目的に
課題等の共有や具体的な取り組みについて検討する。
３．議事
１）生き活きうわじまLife（地域包括支援センター ポータルサイト）
ア．利用状況報告（鈴木氏説明）
・アクセスユーザー数は伸びている
・地域別アクセスユーザー数：シンガポールなど海外もある。東温市と八幡浜市が新規にみられ
る。
・表示回数：資源マップが多い、次に災害時緊急データベースが多い。これは訓練等で使っている
ためと思われる。
・検索ワード：宇和島地域包括センターを知りたい方、あとは直近、楽校うらしり等の取り組みに
実績興味がある方といったところが続いている。
・空き情報閲覧：地域包括支援センター、三間介護保険事業所等が上位に並んでいる。
イ．内容拡充と活用・・・社会資源
生き活きうわじまLifeの社会資源について、実際の活用の有無と、紹介した場合の相手の反応な
ど、このシステムの活用方法について各委員の意見。
⇒薬局現場では活用の機会は少ない。
⇒現場では使っていない。必要な項目があれば、ケアマネに依頼している。
⇒地域連携室が使用。ケアマネに情報をいただくことが多い。
⇒マップは見るが、活用までには至っていない。
⇒マップ見るが、これを利用して情報提供するのが、今まであまりない。
（包括）
ぜひ、地域包括独自のポータルサイト、市民さんに聞かれたら活用していただきたい。
イ．内容拡充と活用・・・地域づくり
地域づくりの情報：学校圏域ごとに委託し、生活支援コーディネーターを配置し、地域交流の場や
配食サービス、見守り活動などの仕組みが地域で作られている。
２）みさいやネット（地域包括支援センター ポータルサイト）
ア．利用状況報告…（株）ストローハット鈴木氏
・登録患者数が約6200名、うち共有が約2000名。
・直近で多い月が2026年6月、包括で介護保険申請書により、みさいやネットの同意を取った影響
考えられる。
・包括の登録が増えている。ログイン比率としては、包括、居宅、薬局、訪看との順。
・医療機関では徳洲会病院、市立宇和島病院が継続的に利用されている。
・訪問看護ステーションはやすらぎの杜、愛ほっと、徳洲会病院が多い。「訪看ここいろ」も直近
利用があるのも特徴。
・みさいやノートは、直近の新規はないが、長期で継続利用されている。4件。
・テレビ会議の機能もみさいやネットには備わっている。入院時間カンファレンスで非常に多く最
近使われている。
・BYOD…個人端末でのPC利用を8月から新潟は開始する。施設が持っている端末ではなくて、個
人が持っている端末も利用可能にする。新潟で運用規約の改定、ルール作りを行っている。
イ．みさいやネットの活用拡大
・令和8月4月から、介護保険申請書に登録同意欄を記載開始。介護保険申請書による新規登録者数
は4月から6月までの合計245名。
・総合病院（新規）導入検討中。
⇒みさいやネットの同意、招待について確認の質問あり。
ウ．診療報酬の改定について
・国が進めているDX化。病院の医事課に共有してほしい。きさいやネットで対応している病院も
あると思われる。
・訪問看護時の看護師の動きに報酬がなかったが、報酬化となった
・心不全での連携がトピックのひとつ。
エ．みさいやノート（Net4UNOTE）運用について
・現状報告（現在タブレット貸出4件）
・活用しての感想や家族の反応について
⇒家族、包括、訪看で情報共有し、家族がタイムリーに状況がわかるということ、あとデイサービ
スの情報も写真を撮って、それを掲載している。
ケアマネジャーが介入できるようになり、より細やかに内服の状況、家族による外来受診日、処
方薬・日数など、細かな情報がケアマネから来るようになり、連携できている。
みさいやノートを勧めた人がいるが、家族が遠方で帰ってこれず、今とりあえずみさいやネット
だけ開始しているという方がいる。
（株）ストローハット鈴木氏）
みさいやノートの便利さは、遠方のご家族が参加できること、ご家族にメールアドレスに招待、
ノートの方から送るなど実施、登録してみてはどうですか。機会があればお願いします。
（包括）
みさいやノートを活用していただいている、事業所いこいのケアマネジャーの感想では、「ノート
上で家族と情報の共有ができる。」「開業医の先生とダイレクトに、やり取りできるようになっ
た。」との意見が聞かれた。
次回、（株）ストローハット鈴木氏より、みさいやノートの好事例について報告してもらう。
３）ACPの普及
ア．宇和島市版終活ノート「私の人生会議ノート」
・65歳到達時に交付される介護保険被保険者証とともに「人生会議ノート」送付
社協で終活ノート教室やもみの木で講習会を実施。
包括で人生会議ノートを説明できる内容を整理したい。
⇒どう使っていくかがポイント、広め方が大切
⇒1名あったが、深くて濃ゆい。書いていくうちに行き詰まってしまうというところがあったみた
いで、途中で書くのをやめた。金銭管理など。
1回で書くのではなく、家族と一緒に話合い、説明する。
⇒途中で書けない方も、分量が多い。
金銭管理とお世話になったこと、大事な人へのメッセージ。時間がかかる。その場で書けない
市立もACPの取組が必要で、厚労省チラシで普及したいができていない。統一できるものがあれ
ばよい。
⇒残された人がそれを見て困らない内容が書けてたら、家族の不安もなくなるよっていうところ
で、自分の思いを素直にその時の気持ちで書いてほしい。
⇒書き方が分からない。余計に不安が募った。亡くなったではなく、どう生きたいかを伝えていけ
たらいいのかなと思う。
⇒延命をどうするかが困った。家族で決めれるか。
傾聴が必要。延命は理解されていないと感じた。
心配蘇生、緩和ケアを希望するかなど。理解できていない中でチェックをしていく。意思を本
人、家族が話合い書けるかが大事。
（包括）
意見を参考にさせていただき、案を作成し、次回ワーキングでご意見をいただく予定。
イ．各機関のACPの取組み
在宅医療支援センターと共催して、出前講座として市立宇和島病院の根津先生を講師として、ACP
や救急医療のかかり方など、市民向けに市民公開講座や元気づくりサポーター連絡会、社協のサロ
ンなどで市民への普及を図っていく予定。各機関での認知力向上として実施できることとか、取り
組んでいることを教えて下さい⇒薬局で はできていない。
⇒老老介護は、家族力がなく家族が疲れ入院も進めている。日勤帯に対応。
医師会の先生によっては、市立病院を退院する前に、前もって医師と家族と訪問看護で今後どう
していくか話し合いしている。在宅看取りなど決まってない場合もあるが、訪問診療と訪問看護
でお気持ちを聞きながら進めていく在宅の医師もおられる。
昨年度20名看取り。コロナ禍前より若干増えている
⇒看取りが増えてきた。市立でも看取りの希望に沿うようにしている。家で最期まで看る。
想定外の急変、高齢者、独居など、そういう方の救急搬送が多いのではないか。
⇒緊急時の連絡体制、誰に何を頼めるかの整理、その確認作業。
家族支援を含めたプラン作成ができるよう気を付けている。
⇒前段階に救急車をたくさん要請しているため、看取りを考えるのは、誤解がないような説明をし
ないといけないと思う。
＃7119の勧め。迷う時は電話して確認するってことを伝える。あと、ACPのことに関しては、
なかなか平常時からの話し合いが難しい。本人、家族が話し合いたいタイミングに介入できるか
が問題。介護保険の利用し始め、医療系のサービスが必要になった時がいいタイミング。
ウ．在宅医療支援センターの取組みについて
令和8年4月1日、宇和島市医師会のエリア（宇和島市、鬼北町、松野町）で在宅医療支援センター
が設置。
目的は、在宅医療に必要な連携を担う、包括的継続的な在宅医療提供体制の構築、在宅医療に関す
る人材育成、地域住民の普及啓発、さらには災害時の体制構築。
看取りについて、単職種でケアマネ、介護職員、訪問看護のワーキングを実施。2月、多職種連携
研修会で講演＆グループワークを実施予定。
10月、市民公開講座で第1部ショート映画、第2部人生会議に関する報告・講座の実施。
４）「在宅医療の効率化のためのデジタル化及びICT導入促進に係るモデル事業」の状況報告と今後の
（株）ストローハット鈴木氏）
有事に情報共有するには平時からの対応が重要。ＢＣＰに地域対応が求められている。1事業だ
けでは困難なところもある。同職種間、若しくは地域間での対応が肝要。必要と分かっていても進
んでいないのが現状。
災害時の情報の蓄積。それをどうしようするのか。
助け合いの協定の中で使用する。誰がＢＣＰを発動するかはおいて、どの情報を共有するのか。
ケアプランや訪問看護で模索する
柱として、①ＢＣＰ研修（グループはどうする？）②ルール作り③実地訓練（福祉避難所設置訓
練）がある。
４．情報共有
１）多職種連携研修会
・在宅医療支援センターと共催で、テーマ「見取り」・「ACP」を定めた定住自立圏合同研修会を
2024年2月開催予定。
・多職種を対象として、グループワークを含む内容で実施予定。
２）認知症ヒアリングフレイル事業
・加齢による難聴が認知症の因子となるヒアリングフレイルの対策として、サポーター養成講座を
受講予定。
３）入退院支援ルール 南予圏域調査（保健所主管）
・保健所主催で、入退院支援ルールの現状調査を実施。調査結果は年末に報告。
４）その他
次回開催について（秋頃）
５．閉会
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