令和7年度　第1回宇和島市看護連携推進会議

日　時	令和7年7月1日（火）17：30～19：10
場　所	宇和島市役所　701会議室
参加者	メンバー7名、事務局6名　　計13名
概　要	1．開会 　前々所長の時に、医療機関と地域との繋がりをいかに作るか、どう繋がるかという意見を集約し、入院時にチーム医療を受けていた方が在宅に帰る際に不十分な管理にならないため、退院支援をどうするかという検討を軸に、率直な意見をいただきたい。 2．自己紹介・新メンバー紹介 3．会の説明 ・本会は、病院と地域の連携課題を検討する会で、連携がスムーズにできるようご意見をいただきたい。 　会発足当初は、保健所の会を引き継ぐ形で、看護部長さんたちからの熱量が高く宇和島市が受けて始ま 　った会。認知症をキーに開始された。 ・下部組織の認知症ケアリーダーの会の方向性もこちらで決めるものとなっている。 ・参加を断られた病院もあるが、自分たちの困りごとを公に共有し、行政を使って解決する良い機会とし 　て捉えていただき改めてご協力をお願いしたい。 4．議事 　１）今年度の認知症ケアリーダーの取り組み ○R6ケアリーダーさんの人数、各医療機関より取り組み予定 【質問】今年度の取り組み予定、ケアリーダーの人数、事例検討と事例の提供に向けてのご意見 1 2名。 ・ケアチームあるが、委員会の削減あり、その関係で事例検討会がなくなっていたが、今年は事例検討会（月1回）を復活させた。問題としてあがってくる事例があがってこない、意識が乏しいのか。ラウンドした結果、助言を取り組んだ結果、こういうふうになったんだということをあげたい。 ・急性期慢性期ではないぞ、そういう考え方ではいけない、と感じる。自院からも認定看護師を作るのが夢。南宇和に見学に行きたいと考える。認知症の患者様に対する取り組みを考えていきたい。 2 2名。 認知症委員会の症例検討会に参加し、一緒に対応策を考えアドバイスする。ケアリーダー会から得た知識を持ち帰って共有する。 3 委員会11名。ケアリーダー2名。（身体拘束委員会と同じメンバー） 毎月病棟から事例提出、委員会で情報共有している 4 2名。 委員会活動で事例検討など情報共有。去年から月2回土曜日　デイボランティア　見守りが助かっている。 引き続き、ボランティアに協力してもらいたい 5 21名。専門士3名。認知症認定看護師はいない。 身体拘束の加算あり。今年度は介護士対象の育成を強化。介護福祉士からの要望ありケアリーダー会年8回予定。 6 2名。 おれんじネット宇和島への研修参加。 ○今年度の要望　など ・ケアリーダーだけの研修はもったいない、何がいいか分からない。 ・事例検討や勉強会がいい、認知症の患者が増えているので対応に困っている、その意見交換が出来る場 　がほしい、もっといい看護、寄り添える看護をしていきたいと考える。 ・すぐに相談できる場がほしい、こまりごとやワールドカフェなど情報交換の場がほしい、ケアリーダー 　中心の研修がよい。 ・介護士の育成を推進している、協働して一人の患者をみていくということで、補助看さんも含めての意 　見交換を希望。 ・研修のテーマは認知症がよい、事例検討という形でグループワーク　知識というものではなく、連携　 　関係性の構築を図ればいい、認知症に関わる方　最低でも看護職　でも連携を大事にするのであれば多 　職種もあり。 ・事例検討をしていて、看護師だけでは限界　結論でないことあり。 　おれんじネットうわじまもよく参加している　興味のある看護師にとって勉強になるもの 　果たして、事例検討が院内でどこまで生かされてきたのか？？ 　認定看護師がいない　近くでは南宇和病院　たった１時間の勉強会であったが、よかった。 　何回かシリーズで認定看護師を呼んで研修できればいい、病院の中だけでの勉強会でなかなか難しい 　うちの病院だけではもったいないなと思う。 所長）認知症リーダーを中心として、病棟にフィードバックできていない現状が分かった。 　　　現場で起こっている問題を、解決できるものにしたい、やり方を変えなければいけない。 　　　事前に現場のこまりごとを把握して、認定看護師へ情報提供して、ハイブリッドでZOOMで研修す 　　　るのもあり。 　　　研修内容を参加したリーダーから、現場の看護師へフィードバックするのが難しいのか？？ 　　　ケアリーダー会の意味　フィードバックできない理由は何か？ ・今年からメンバーを変えたので、毎月していくことに変え、変わってくるかも知れない。 　何が問題だったのか？今までの研修がもったいないと思う。 　事例検討会をしながら、部長が意識して進めていくことはできるが、そういうことではない。 　各リーダーが変わっていってもらいたい。 所長）看護補助さんまでの浸透は難しいのでは。 　　　広く浅い研修と、狭く深い事例検討等事務局で検討していきたい 　２）医療機関との連携 ○退院支援チラシの配布方法やその後 ・資料に関しては連携室・総合受付前に配置している、数は減っていってはいない、連携室は退院が決 　まったあなたへではなく、決まるまでに勧めていくのでずれあり。 ・マップも出して、一緒に提示し活用している。 ・MSW　配布していない、自ら情報を探す人はいないのではないかということで渡していない、情報と 　しての発信としてはしていかなくてはならない、各フロアに配布予定。 ・病棟に置いている、リーフレットをつかって説明している。 ・8つの病棟へ伝えているが対応バラバラ、師長が退院直前に調べて渡している。その後病棟クラークが 　対応している、元気な人は関心なし、あるフロアにおいてはアクションがあった人に対して説明してい 　るという師長もいた。MSW手一杯で動けていない、各病棟師長が動かなければいけないと伝えようと 　思っている。 ○地域連携室との連携･･･8/21「地域連携実務者会」終了後に市内医療機関連携室さんと 　　　　　　　　　　　支援方法の共有（予定） 包括）顔の見える関係づくり目的、お互いの困り感の共有意見交換したい、看護部長に相談あるかもしれ 　　　ないためお見知りおきください。 　３）入退院時の支援ルール（宇和島圏域） ○R7脳卒中発症者への支援実績、発症後の調査報告 包括）再発者０。みなさんのおかげ。 保険健康課）調査した結果、家庭訪問や電話連絡だけのケースあるが、その後が見えてなかったケースも 　　　　　　あったので、保健師より分かってよかったという意見あった。高次脳機能障害のかたは保健 　　　　　　所の関わりもあった。 （資料参照） 国保　データヘルス計画　宇和島市が今後どのように取り組んでいくか 資料３　 介護認定率　６５歳以上　１６位　　２号は８位　若年層への働きかけが必要 介護度との関係　２号認定者の状況　脳卒中を起こした後再発している　基礎疾患の治療を継続して安定 した状況をつくるということが必要。統計を再度、看護師長へ説明していきたい。 保健所）脳卒中の取り組み　若年発症者をケアすることが大事、在宅でどんな生活をしているか知り、再 　　　　発を防ぐために継続の意味があると思っている。 　　　　実際、在宅でどのようなフォローをしているのかを知らないと、院内では進められないというこ 　　　　とだった。 　　　　退院の時に一言、こういうものがあるという声掛けお願いしたい。行政に「相談してみたら」と 　　　　伝えてもらうこと。医療機関の協力は必要 　　　　今年度はアンケート評価をすると聞いている。宇和島市のまとめは、奇跡として紹介していく。 　　　　高次機能障害の連絡相談は、宇和島ではもらっている件数はある。再発がいろんな疾患へつなが 　　　　るということ。宇和島市のこの集計、まとめてはどうか。 所長）2発目を防ぎたい。昔はKDBでわからないかと考えたが、分からなかった。ほんとは比較したい。 　　　どれくらい再発していないかが知りたい。指導する側もやりがいを感じると思う。1回目の発症で 　　　運よく障害にならなかったかもしれないが、それで「大丈夫」と思って改善しなくなるとは怖い 　　　事、再発するかもしれないことをデータで分からないか。個人を追わないと分からないのか？ 保険健康課）全部おっていかなければ詳細はわからない。２号の新規の型だけの統計ではあるが、こうい 　　　　　　うふうにわかってよかった。 所長）市民さんがまじめに聞いてくれる方法を模索している。いかに楽に２発目を追えるかどうか。 　　　宿題にしたい。 ○連絡のお願い 地域包括）脳卒中の再発を防ぎたい、初発の退院指導の今がチャンス、おせっかいくらいで保健師の訪問 　　　　　について同意をお願いしたい。 　４）宇和島市版終活ノート「私の人生会議ノート」普及 ・（社会福祉協議会資料より） 　身寄りのない方（親族の支援が受けがたい方含む）の生活支援サービスに関するアンケート調査報告 ○身寄りのない方の医療機関での現状や、現場の困りごとなど ・できる限り親族を探す。ケアマネ、関わりのある人をみつけて、連携室を通じて施設を探すなど。 ・連携室中心につなぎができる。行政との連携が難しい。入院セットの契約は業者と個人契約のため、お 　ひとり保護受給者がご自宅に請求書が送られると、一人独居だと対応出来ず、支払うことができない。 　だんだん意思疎通が困難になってくると、後見人も間に合わない。家族との連絡もつかずどうしようか 　とおもったが、奇跡的に回復し施設入所となって、代理で支払いをしてくれたので事なきを得た。 ・GHとか社会的入院になるパターンあり。終活　保護課にお世話になる等あり。 ・身寄りのない方でしっかり意識があっても「いない」といわれるとそのままになって、急変して亡く 　なってしまったら困る。市役所へ連絡したり、せめてだれか一人でも身内が分かればいい。子供でさえ 　も連絡とっていないから、連絡しないでくれと言われる。亡くなった時にどうすることもできない。 　急変で亡くなることあり。元気な間に聞き取ること大事。 ・身寄りのない人、家族の拒否、しっかりされているので要支援しかつかず。どこにつないだらいいんだ 　ろうとなる。訪問看護「生存確認しにいっている」という感じ。 ⇒今年度版秋頃完成予定 　５）緊急対応時における情報提供について 吉田の事件をきっかけに医療機関からの安否確認の情報提供の必要性を感じている。 協議体からの問い合わせで入院しているかどうか確認することあり。 地域の相談事業所あり地域に根付いた活動をしている　風通しをよくしたい 方法として問い合わせあったら、即答せずおり返しの電話にする等、個人情報保護委員会に図るなど、前向きに検討をお願いしたい。 ・現在では答えない。行政からのアナウンス　協力病院ですよという形を取れないか。 ・変な電話が大変多い。よく消防からもかかってくる。相手が分かれば、話してしまうかもしれない。 ・警察、消防とかがわかりやすい。 ・問い合わせの時間帯、まずは平日。将来的に休日もお願いしたい。 5．その他 ○「多職種連携研修会・定住自立圏合同研修会」9月12日（金）午後　宇和島市役所２階大ホール 　テーマ「身寄りなき時代の職種連携のあり方とは 　　　　　　　～「身寄り問題にアプローチするガイドブック」から学ぶ～」 　講師：佐藤　もも子先生（社福　東(とう)御(み)市社会福祉協議会相談支援係長・主任相談支援員） ○「宇和島市在宅医療介護連携市民公開講座」８月９日（土）午前　パフィオうわじま大ホール 　テーマ「攻めのリハから街のリハへ筋肉革命95を実践する健康医療福祉都市構想とは」 　講師：酒向　正春先生（ねりま健育会病院　院長／ライフサポートねりま　管理者） ○施設ボランティア報告 ○次回開催について（R8.2月頃） 6．閉会